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(1st 최팀장)
질문 3세대 실비보험에 가입 중인데 보험금을 얼마나 받을 수 있는지 궁금합니다.
병원별 공제와 급여 10%+비급여 20% 중 큰 금액이 자기부담금이라고 하는데 무슨 뜻인지 모르겠어요.
응답 #3세대 실비보험 본인부담금 1) 입원 → 급여 90%, 비급여 80% 보상
2) 외래a.의원에서 내원할 경우 1만원과 ‘급여 10%와 비급여 20% 합산액’ 중 큰 금액공제 -> 최소 1만원 이상이어야 청구할 수 있다.
b. 병원, 종합병원에 내원할 경우 5천원과 ‘급여 10%와 비급여 20% 합산액’ 중 큰 금액 공제 -> 최소 1만5천원 이상이어야 청구할 수 있다.
c. 상급종합병원에 내원할 경우 2만원과 ‘급여 10%와 비급여 20% 합산액’ 중 큰 금액공제 -> 최소 2만원 이상이어야 청구할 수 있다.
3) 약제비 8천원과 ‘급여 10%와 비급여 20% 합산액’ 중 큰 금액 공제 ->최저 8천원 이상이어야 청구할 수 있다.
4) 비급여3종ㄱ. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 -> 1년 350만원, 50회 -> 2만원으로 보상대상 의료비의 30%에서 큰 금액공제
b. 주사료→1년 250만원, 50회→2만원으로 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 공제
c. 자기공명영상진단 MRI, MRA->2만원과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 공제
급여 : 14,100원 비급여 : 00원 (10만원 중 14만원은 비급여 체외충격파이므로 10만원은 비급여 3종 별도계산) 총병원비 : 154,000원 요양기관 : 의원
a. 의원으로서 내원 시 1만원과 ‘급여 10%와 비급여 20% 합산액’ 중 큰 금액 공제
b. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 -> 1년 350만원, 50회 -> 2만원으로 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 공제
지금은 비급여 체외충격파 치료(비급여 3종)가 있기 때문에 계산을 두 번 해야 합니다.
외래실비계산+비급여3종계산=총보험금
- 외래실비계산급여:14,100원 비급여:40,000원(비급여 10만원 체외충격파치료 별도계산) 병원비:54,100원
- 급여 14,100원의 10%인 1,410원과 비급여 40,000원의 20%인 8,000원 합산액 =9,410원 의원 1만원과 합산액 9,410원 중 큰 금액인 1만원을 공제합니다.
=>54,100원-1만원=44,100원보상
2) 비급여 3종 계산 2만원과 보상대상 의료비 10만원의 30%인 3만원 중 큰 금액인 3만원을 공제합니다.
=>10만원-3만원=7만원보상
3) 총보험금 외래실비 44,100원 + 비급여 3종 7만원 = 114,100원 보상
3세대 실비는 기본 실비와 비급여의 3종으로 구성되어 있습니다.
제가 치료를 받았는데 해당 치료 중에 비급여 3종 치료가 있다(비급여 3종: 도수, 체외충격파, 증식/주사/자기공명영상진단 MRI, MRA) =>그러면 계산을 2번 한다고 보시면 됩니다.
=> 비급여 3종 치료는 비급여 3종 특약으로 계산하고+ 나머지 병원비는 기본실비(외래, 입원)로 계산하고 = 총보험금
아까 만약에 급여 : 14,100원 비급여 : 140,000원 총병원비 : 154,000원 요양기관 : 의원
여기서 비급여 체외충격파가 없었다고 가정하면 단지 외래실비로만 계산하면 됩니다.
비급여 체외충격파 10만원이 없었다고 가정합니다.
(그냥 비급여 14만원으로 계산)
급여 14,100원의 10%인 1,410원과 비급여 14만원의 20%인 28,000원 합산액 =29,410원 의원 1만원과 합산액 29,410원 중 큰 금액인 29,410원을 공제합니다.
=>병원비 154,000원-29,410원 =124,590원
이렇게 계산하시면 됩니다.
그러나 질문자는 비급여 14만원 중 10만원이 비급여 체외충격파 치료였기 때문에 →비급여 10만원은 비급여 3종 특약으로 계산해야 하고 →나머지 비용(급여 14,100원과 비급여 40,000원)은 외래실비로 계산해야 합니다.
추가로 궁금하신 사항은 아래 포스팅을 참고해주세요.1) 1세대(2009년 8월 이전) 상해의료비 입원: 100% / 통원: 100% 상해입원의료비 입원: 100% 상해통원의료비 통원: 외래+처방합산액에서 5천원 공제 질병입원의료비 입원: 100% 질병통..hyeonsik0523.tistory.com