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2019년 1월 신의료기술평가위원회가 ‘폴리뉴클레오티드나트륨을 이용한 관절강 내 주사’ 보고서를 발간했다.
보고서에 따르면 어류의 고환세포에서 추출한 DNA성분(이하 폴리뉴클레오티드)을 슬관절염이 있는 환자의 관절강내 주사로 치료하였을 때 큰 부작용 없이 통증과 염증이 감소한 것으로 확인돼 이 치료법을 신의료기술로 등재한다는 것이다.
출처: 신의료기술평가위원회 홈페이지, 이 보고서는 다음과 같이 결론 내렸다(아래 빨간색 선 내의 내용을 참고하시기 바랍니다).
출처: 건강보험심사평가원 홈페이지에 폴리뉴클레오티드 치료가 골관절염 1~3단계 환자에게 효과가 있다고 명시돼 있다.
무릎관절염의 심한 정도를 방사선 검사 결과에 따라 나누는 것을 Kellgren-Lawrence 분류라고 하며 모두 14단계로 나뉜다.
아래의 논문에 각 단계의 X-ray 영상이 비교되어 있다.
1단계는 관절염이 의심되는 단계로, 2단계는 관절 공간이 좁아지면서 관절 주변 골조직에 변형이 확인되는 단계로, 3단계는 위와 같은 상태가 뚜렷하게 관찰되는 단계다.
4단계는 연골 파괴로 관절 공간이 매우 좁아져 뼈 조직이 관절을 침범한 상태다.
이 분류법이 방사선 검사 결과를 기준으로 하기 때문에 환자의 증상만으로 관절염의 단계를 판단할 수는 없지만 개인적인 견해를 보완하면 가끔 무릎에 통증이 어느 정도이고 관절이 붓거나 무릎의 모습이 조금씩 변형되면 13단계에 해당할 가능성이 높고 폴리뉴클레오티드 치료의 대상이 될 수 있지만 다리의 모양이 뚜렷할수록 관절 변형이 나타나면 13단계에 해당할 수 있으며 심한 심한 경우엔가닥다리의 보행을 하지 못해 관절의 변형이 뚜렷할수록 관절염 증세가 나타난다.
이 치료법은 2020년 초에 건강보험이 적용되었다 해당 고시 내용을 보면
출처 : 건강보험심사평가원 홈페이지 상표의 붉은 선 안의 내용에서 알 수 있듯이 폴리뉴클레오티드 치료는 두 부분으로 치료비가 산정되며 각각에 대해 건강보험이 적용된다.
하나는 관절강 내 주사로 불리는 시술행위에 대한 것이고 다른 하나는 폴리뉴클레오티드의 치료재료비에 대한 것이다.
출처: 건강보험요양급여비용 책자(2020년 3월) 상의 건강보험급여비용목록표에 관절강 내 주사를 볼 수 있다.
오른쪽 숫자는 치료비(요양급여비)를 나타내는 것이 아니라 특정 의료행위에 대한 상대적 가치점수를 나타낸다.
점수가 높을수록 고도의 숙련과 노력이 필요한 시술이며 치료비도 높게 산정된다.
실제 치료비는 점수당 단가를 곱해서 산정한다.
환자가 실제로 병원에 내는 비용은 산정된 치료비에 본인부담률을 곱하게 된다.
출처 : 치료재료 급여기준 다음은 폴리뉴클레오티드의 치료재료비에 대한 건강보험 적용기준이다.
본인부담률을 80%로 정하고 있다.
치료 횟수는 치료 시작 후 6개월 동안 모두 5회까지 받을 수 있도록 제한돼 있다.
여기서 현재 시술에 이용되는 상품명 공주란의 치료재료비는 얼마인지 알아보자.
출처: 치료재료 목록 및 상한가 콩쥐란의 치료재료비 상한은 59,950원이다.
이 금액의 80%를 환자가 부담한다.
여기서 한 가지 짚고 넘어가야 할 점이 있다.
폴리뉴클레오티드를 이용한 관절염 치료에서 “관절강 내 주사”라는 시술료와 “폴리뉴클레오티드(공주란}”이라는 치료재료비는 전국 어디서나 같아도 각 병원마다 치료를 하기 전에 행하는 사례가 다를 수 있으며 다른 부가적인 치료가 추가될 경우 전체 치료비에 차이가 있을 수 있다는 점이다.
각각의 정보를 표준화된 치료비 산정 기준으로 삼지 않기 바란다.
지금까지 폴리뉴클레오티드 치료와 관련된 의료현장의 실무적인 내용을 살펴봤다.
앞으로는 이 치료가 어떻게 무릎 관절염에 도움이 되는지 알아보기로 한다.
폴리뉴클레오티드(poly nucleotide)’는 ‘많다’의 뜻이 있는 poly와 뉴클레오티드(nucleotide)가 결합된 단어이다.
그래서 뉴클레오티드가 많이 있는 분자(중합체)라는 뜻이다.
일반적으로 DNA 주사로 알려져 있지만 폴리뉴클레오티드가 어류 고환의 DNA에서 유래하기 때문이다.
여기서 두뇌는 조금 피곤할 수 있지만 이해를 돕기 위해 뉴클레오티드가 무엇인지 간단히 설명해 보기로 한다.
출처 : Human biochemistry (by Gerald Litwack) 뉴클레오티드를 이해하기 위해서는 크게 3단계로 진행하면서 생각하면 된다.
첫 단계는 염기다.
염기에는 피리미딘계로 불리는 시토신, 티민(RNA에서는 우라실)과 피린계의 아데닌, 구아닌이 있다.
출처 : Human biochemistry( by Gerald Litwack) 2단계는 염기와 당(리보스)이 결합된 것으로 뉴클레오시드(nucleoside)라고 불린다.
세 번째는 뉴클레오시드에 인산이 결합되어 있는 뉴클레오티드이다.
즉 뉴클레오티드는 염기, 당, 인산이 결합된 구조를 말한다.
구조에 대한 자세한 설명은 본문의 주제에서 벗어나는 것으로 여기서는 생략하기로 한다.
출처 : Human Biochemistry 뉴클레오티드는 인체에서 어떤 기능을 하는가. 우선 위 그림의 붉은색으로 나타낸 부분을 보면, 인산이 3개 붙어 있는 ATP는 인체의 에너지원으로서 매우 중요하다.
다음으로 cAMP는 고리형태의 뉴클레오티드로서 세포의 신호 전달자로서 작용한다.
마지막으로 cGMP는 혈관 확장과 밀접하게 관련되어 있다.
이 점은 한 가지 흥미로운 의학 상식과 관련이 있는데, 남성 발기부전의 대표적인 치료 약물인 비아그라는 cGMP를 분해시키는 포스포디에스테라아제라는 효소를 차단하여 cGMP를 보다 풍부하게 유지함으로써 남성 성기의 혈관 확장을 유지하고 발기가 유지되도록 한다.
다음으로 다수의 뉴클레오티드가 모여 중합체를 이룬 것을 폴리뉴클레오티드라고 하며, 대표적인 예가 DNA와 RNA이다.
위 세 그림의 출처 서적
그렇다면 어류에 있는 폴리뉴클레오티드가 어떻게 우리 몸에서 치료제로 작용하는 것일까. 물론 이 물질이 인간의 DNA 유전자에 직접 개입해 효과를 내는 것은 아니다.
아래 논문을 보면요.
PDRN은 Poly-Deoxy-Ribo-Nucleotide의 약자로 지금까지 당뇨병 환자의 피부 재생을 돕는 치료에 이용되어 왔으나 관절염 영역에서는 인정받지 못하고 있다.
폴리뉴클레오티드는 PDRN보다 큰 분자량을 가지고 있어 수분함유 능력이 뛰어나 점성이 높은 젤 형태를 형성하여 관절과 같은 기계적인 자극이 강한 부위로부터 조직을 보호하는 효과가 큰 것으로 알려져 있다.
기타 생화학적 메커니즘은 두 가지 사이에서 많이 비슷하다.
폴리뉴클레오티드의 작용기전을 요약할 수 있는 자료를 찾아 사방팔방으로 검색해 보았으나 마음에 드는 자료를 구할 수 없어 위 논문에 삽입된 PDRN 작용기전을 대체하는 점을 양해해 주십시오.
우선 폴리뉴클레오티드는 조직에 있는 아데노신-2A 수용체에 작용한다(위 그림 왼쪽). 이 수용체는 염증 조절, 산소 이용, 세포 성장, 혈관 생성에 관여한다.
이런 메커니즘에 의해 염증이 안정되고 관절조직이 재생된다.
다음으로 폴리뉴클레티드는 분해되어 인체에 필요한 뉴클레오티드 및 DNA 합성에 필요한 재료로 재활용된다(salvage pathway). 이로써 조직 재생과 상처 복구가 촉진된다.
지금 무릎 관절염에 대한 치료가 몇 가지 제안되어 왔다.
스테로이드는 염증을 줄여 관절조직 파괴가 진행되는 것을 막는 효과가 있지만 스테로이드 자체에 대한 부작용의 위험성 때문에 반복적으로 장기간 사용할 수 없다.
연골주사로 불리는 히알루론산 주사는 점성이 있는 윤활성분을 관절강 내에 주사해 관절의 마찰을 줄이고 연골에 영양을 공급하는 작용이 있지만 조직재생 효과는 미미하다.
고농도 포도당을 이용한 프롤로 치료는 관절 주변의 인대와 힘줄을 강화하는 효과는 있지만 역시 연골 조직의 재생 효과는 뚜렷하지 않다.
줄기세포 이식술은 대상이 한정돼 있어 치료비가 비싸다는 점에서 쉽게 접근하기 어려운 치료다.
모든 치료법이 그렇지만 실험과정에서 얻은 효과와 생생한 의료현장에서 얻는 효과는 어느 정도 차이가 있다.
앞으로 여러 임상 사례를 통해 폴리뉴클레오티드 치료가 무릎 관절염으로 고통받고 있는 환자에게 큰 도움이 되길 바란다………………………………………
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